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“通過上一周的血糖曲線和走路步數來看，侯爺爺您還需要管住嘴、邁開腿哦。”指著電腦里的監測數據，唐蘭認真勸說侯玉國。在成都市錦江區獅子山社區衛生服務中心，健康管理師唐蘭正在對社區居民侯玉國新一周的飲食鍛煉進行指導。今年63歲的侯玉國患糖尿病十多年了，血糖一直控制得不好。

年初以來，四川省第四人民醫院與成都的社區衛生服務中心共同探索打造糖尿病管理新模式——“社區糖管家”，通過健康數據的實時監控及大數據分析，對糖尿病患者的病情、服藥、治療等進行多角度測評，并針對患者情況進行個性化指導和健康教育，從而提高慢病患者的生活質量，降低醫療支出。

四川省第四人民醫院內分泌科副主任醫師李丙蓉介紹，“社區糖管家”在引進臺灣糖尿病管理模式基礎上，結合四川慢病患者情況，利用大數據技術，針對糖尿病單病種進行個案管理，由醫院專科醫生、社區全科醫生、糖尿病個案管理師，通過面訪與信息化相結合的方式，共同對患者進行全程管理。

“‘大數據+慢病管理’的方式，讓優質資源真正下沉到社區，這種聯合管理方式既為糖尿病患者提供了方便，又保證了管理質量，促進了分級診療落地。”獅子山社區衛生服務中心主任劉齊榮說。

對于“社區糖管家”，患者反饋良好。“以前都是病情嚴重了才去醫院，現在手機里的APP記錄血糖和鍛煉情況，每周有專業醫生根據數據分析調藥，有專業人員指導飲食、運動，還可以通過社區遠程會診系統找大醫院專家咨詢，很省心。”侯玉國說。

慢病高發呼喚管理新模式

“以前疾病醫學的核心，是患者得了什么病，醫生就治療什么病。”中國工程院院士俞夢孫近日在成都接受記者采訪時說，只治療病癥的疾病醫學模式已經不適應慢性病發展趨勢。

數據顯示，我國因慢性病導致的死亡占居民總死亡率的85%，導致的疾病負擔已占總疾病負擔的70%，慢病已呈高發態勢。

面對新形勢，以社區衛生服務中心為主的慢病管理模式，是國家倡導的一種新醫學模式。社區衛生服務中心就近服務慢病患者和高危人群，通過為慢病患者建立健康檔案、定期隨訪，進行慢病監測和危險因素干預。

然而記者調查發現，現在許多社區醫療機構人員匱乏，難以承擔龐大的慢病人群管理工作，慢病管理網絡不健全、評估回訪次數不夠多，在這種情況下，大部分患者還是會去上級醫院問診開藥。

在俞夢孫看來，我國應盡快建立健康醫學體系，尤其是借助發展較快的大數據技術建立廣泛的健康監測網絡，讓每個人都擁有電子健康檔案，跟蹤監測其健康狀況，同時整個社會要樹立預防為主的觀念，防病于未然。

精準發力 多方“突圍”

利用“大數據+慢病管理”，不僅可以對慢病進行預警，還能為患者提供全過程的慢病管理服務，有利于破解社區慢病管理的困境。不過，業內人士指出，從全國來看，要進一步推廣“大數據+慢病管理”模式，亟待突破制度缺位、醫保難報銷、監管跟不上等瓶頸。

一是建議加強制度設計，完善相關政策。四川省經信委軟件與信息服務業處處長陳文濤說，當前醫療大數據存在法律規定上的缺失，尤其是在慢病數據方面，沒有一個明確的法律界定，哪些數據可以公開、哪些數據不能公開，沒有制度可依，缺乏政策規范，容易造成行業混亂。

二是建議將“大數據+慢病管理”納入醫保報銷，減輕患者負擔。劉齊榮說，慢病是一個長期的過程，要進行日常管理，投入很大。要從根本上轉變患者重“治”輕“防”的觀念，還需要利用醫保杠桿，有效引導患者注重平時預防和慢病管理。

“現在去醫院看病能夠報銷，不少患者就等到出現癥狀或并發癥才去看，如果平時慢病預防和管理費用也可以報銷，免除了患者的后顧之憂，就會有更多人愿意對慢病進行管理。”劉齊榮說。

三是建議探索新的醫療監管方式，適應“大數據+慢病管理”的發展。李丙蓉說，目前各地“大數據+慢病管理”探索如雨后春筍般涌現，但是主管部門的監管還是老辦法，電子處方如何管理、線上醫生和護理團隊如何監管等，都是目前需要探索解決的問題。